Noworodek, zaraz po wyjściu z łona matki, bierze swój pierwszy w życiu oddech. Jeśli zaraz po tym zaczyna głośno płakać, traktuje się to jako naturalną oznakę jego zdrowia. Niestety czasem u nowo narodzonego dziecka dochodzi do zaburzeń oddychania. Pojawiające się w takim przypadku niedotlenienie okołoporodowe niesie za sobą poważne konsekwencje, wśród których najczęstszą są trwałe uszkodzenia mózgu, a nawet śmierć. Co powoduje to groźne schorzenie i czy można się przed nim ustrzec?
Niedotlenienie podczas porodu – czym jest?
Niedotlenienie okołoporodowe (inaczej asfiksja lub zamartwica okołoporodowa) powstaje w wyniku zmniejszonego stężenia tlenu we krwi bądź niedostatecznego dopływu krwi do tkanki mózgowej, w trakcie pierwszego lub drugiego okresu porodu oraz w ciągu 24 godzin po jego rozwiązaniu. Na skutek tego, w obrębie różnych narządów i tkanek dziecka, zachodzą zmiany, które mogą przyczyniać się do powstania niepełnosprawności w postaci mózgowego porażenia dziecięcego, niedosłuchu, zaburzeń w rozwoju psychomotorycznym oraz padaczki. Częstość występowania schorzenia szacuje się na ok. 2–6/1000 noworodków, 15–25% z nich umiera, zaś u 25% dochodzi do trwałych uszkodzeń neurologicznych.
Czynniki powodujące niedotlenienie płodu
Niedotlenienie płodu może być wynikiem działania różnorodnych czynników, które zaburzają tlenową wymianę gazową przez łożysko dla płodu. Wśród nich możemy wyróżnić cztery główne grupy: matczyne, płodowe, łożyskowe oraz naczyniowe.
Czynniki matczyne. Zaliczamy do nich dysfunkcje, które zaburzają prawidłową wymianę gazową matki – niewydolność oddechowa, wady serca, schorzenia układu krążenia, niedokrwistość. Przyczyną wystąpienia niedotlenienia u płodu ,,ze strony matki’’ mogą stać się również choroby metaboliczne takie jak: cukrzyca ciążowa, nadciśnienie, zatrucia ciążowe. Dodatkowo czynnikiem prowokującym może być tu wstrząs (hipowolemiczny, kardiogenny, septyczny) oraz uzależnienie lekowe.
Czynniki płodowe. Wśród nich występują stany wstrząsu, duża masa płodu, długotrwały ucisk główki dziecka na dno mięśni miednicy podczas pierwszego i drugiego okresu porodu (powoduje to zastój krążenia krwi oraz zakażenie wewnątrzmaciczne płodu), ciąża mnoga lub/i przenoszona.
Czynniki naczyniowe. Zaliczyć do nich można: uciśnięcie naczyń pępowinowych (powstałe np. w wyniku owinięcia się płodu wokół pępowiny), wypadnięcie pępowiny, niedrożność naczyń pępowinowych (powoduje upośledzony przepływ między łożyskiem a płodem), nieprawidłową budowę naczyń.
Czynniki łożyskowe. Do ich powstania może dojść np. w sytuacji przedwczesnego odklejenia się łożyska lub w przypadku nieprawidłowości samego łożyska, np. jego niewłaściwego usadowienia się w macicy; przykładem może być łożysko przodujące.
Objawy kliniczne niedotlenienia płodu
W 2014 r. Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) oraz Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów (ACOG), opracowało dokument zatytułowany „Krajowy raport encefalopatii i neurologii’’. W raporcie podano, że głównym kryterium zdiagnozowania niedotlenienia okołoporodowego jest głęboka kwasica metaboliczna/mieszana, którą rozpoznaje się w krwi pobranej z tętnicy pępowinowej u noworodka z:
- niską punktacją według skali Apgar – 0–3 punktów w pierwszych 5. i kolejnych minutach życia. Skala Apgar jest podstawowym badaniem tuż po narodzinach dziecka
- niewydolnością wielonarządową, która dotyczy układów: krążenia, oddechowego, krwiotwórczego, odpornościowego, pokarmowego oraz zaburzeń: funkcji wątroby, czynności nerek, metabolicznych
- zaburzeniami neurologicznymi ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. drgawki, śpiączka, hipotonia). W tym przypadku zanim dokona się ostatecznego rozpoznania, najpierw należy wykluczyć inne okoliczności, które mogą mieć wpływ na uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego u noworodka; przy czym rozeznania dokonuje się w czasie nawet odległym od porodu oraz identyfikuje się czynniki ryzyka (genetyczne, infekcyjne, środowiskowe). Niezbędna jest również analiza czynników okołoporodowych oraz badanie histopatologiczne łożyska.
Podana wyżej metoda zdiagnozowania niedotlenienia okołoporodowego może być bezpiecznie stosowana u noworodków z ciąży donoszonej, trwającej minimum 38 tygodni lub u „późnych wcześniaków’’ – noworodków urodzonych powyżej 36 tygodnia ciąży, których masa ciała nie jest mniejsza niż 1800 g.
Diagnoza niedotlenienia okołoporodowego
W diagnozowaniu niedotlenienia noworodków wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne ośrodkowego układu nerwowego. Jest ono konieczne w pierwszych godzinach po urodzeniu i powinno być powtarzane co 2–3 dni w 1. tyg.ż., a następnie co tydzień w celu oceny zmian niedotlenieniowo-niedokrwiennych. Noworodki, u których zastosowano terapeutyczną hipotermię (procedura selektywnego chłodzenia mózgu poprzez obniżenie temperatury organizmu poniżej wartości fizjologicznych), powinny mieć wykonywane badanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego mózgu między 5. a 14. d.ż. W celu kwalifikacji do leczenia pomocne jest również elektroencefalograficzne badanie aEEG w celu monitorowania czynności mózgu. Na podstawie analizy uzyskanego zapisu aEEG możliwe jest definitywne określenie czy u noworodka trzeba zastosować procedurę selektywnego chłodzenia mózgu.
Badanie rezonansem magnetycznym pomaga określić czas powstania zaburzeń oraz stopień uszkodzenia mózgu. W przypadku wykazania nieprawidłowości w pierwszym dniu po urodzeniu, stwierdza się, że uszkodzenie mózgu najprawdopodobniej miało miejsce podczas ciąży. Nieprawidłowy wynik tego badania w trzecim dniu życia dziecka oraz wystąpienie komplikacji w czasie akcji porodowej, mogą wskazywać na niedotlenienie okołoporodowe.
Leczenie zamartwicy okołoporodowej
Celem terapii jest zmniejszenie skutków powodowanych uszkodzeniem komórek nerwowych oraz przywracanie ich funkcjonalności. Standardowym postępowaniem w przypadku ciężkiego niedotlenienia okołoporodowego noworodków urodzonych > 35. tyg. ciąży jest hipotermia – cool cup lub chłodzenie całego ciała. Efektem zastosowania hipotermii jest zwolnienie metabolizmu tkanki nerwowej mózgu, które prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania na glukozę i tlen. Proces rozpoczyna się zazwyczaj w czasie pierwszych sześciu godzin życia dziecka, następnie jest podtrzymywane przez 72 godz. Po wyprowadzeniu noworodka ze stanu hipotermii zostaje on przekazany na oddział intensywnej opieki neonatologicznej, gdzie jest monitorowany jego stan ogólny.
Technice selektywnego chłodzenia mózgu po niedotlenieniu okołoporodowym, poddawane są noworodki urodzone w zamartwicy, które charakteryzują się:
- Przedłużającą się niską oceną w skali Apgar (poniżej 5 punktów powyżej 10 minuty)
- Potrzebą podjęcia czynności resuscytacyjnych oraz koniecznością ich kontynuowania przez więcej niż 10 minut
- U których występują reakcje patologiczne takie jak: stan śpiączki, drgawki, nadmierne pobudzenie, zaburzony odruch ssania.
Hipotermii nie można zastosować u wszystkich dzieci, wśród przeciwwskazań znajdują się m.in.: mała urodzeniowa masa ciała (< 1800 g), ciężki uraz głowy i krwawienie wewnątrzczaszkowe, nieprawidłowości układu krążenia lub oddechowego.
Metody wspomagające hipotermię poddawane są ciągłym analizom badawczym. Obecnie na uwagę zasługują terapie z wykorzystaniem fenobarbitalu, memantyny, erytropoetyny, siarczanu magnezu oraz komórek macierzystych.
Powikłania niedotlenienia okołoporodowego
Rokowania dla dzieci z niedotlenieniem zależą od czasu, w jakim nie byli oni w stanie samodzielnie oddychać. W większości przypadków mamy do czynienia z krótkotrwałym niedotlenieniem. Jeśli jest ono przedłużone, istnieje ryzyko wystąpienia uszkodzenia mózgu, serca, nerek, płuc, opóźnień w rozwoju, upośledzenia słuchu oraz wzroku. Przy tym, jeśli niedotlenienie podczas porodu trwa ponad dziesięć minut, istnieje zagrożenie życia dziecka. Długotrwałe niedotlenienie na szczęście występuje bardzo rzadko, w Polsce raz na tysiąc urodzeń.
Niestety nawet krótkotrwały incydent niedotlenienia może prowadzić do mikrouszkodzeń, które dają o sobie znać w późniejszym czasie, np. będą one prowokować wystąpienie problemów ze zdobywaniem kolejnych sprawności psychoruchowych u dziecka lub na jego etapie szkolnym – problemów z zapamiętywaniem i koncentracją. Ryzyko wystąpienia komplikacji zwiększa się w przypadku kobiet, które zaszły w ciążę przed ukończeniem 16. lub po 40. roku życia, chorujących przewlekle oraz tych, które nadużywają leki.
Najniebezpieczniejsze dla noworodka jest niedotlenienie mózgu. Stopień uszkodzeń zależny jest od czasu trwania niedotlenienia oraz od dojrzałości tkanki nerwowej. Ich skutkiem może być np.: niedosłuch, ślepota korowa, padaczka, zaburzenia poznawcze, mózgowe porażenie dziecięce lub trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Wszystko zależy też od indywidualnej wrażliwości dziecka na niedobór tlenu.
Jak zapobiegać niedotlenieniu okołoporodowemu?
Nie istnieje skuteczna metoda zapobiegająca wystąpieniu niedotlenienia u dziecka. Można natomiast zmniejszyć ryzyko powstawania zakrzepicy okołoporodowej poprzez następujące działania profilaktyczne:
Liczenie ruchów. Zwracanie uwagi na ruchy dziecka oraz ich liczenie w trzecim trymestrze ciąży powinno wejść w nawyk ciężarnej; jest to niezwykle istotne zwłaszcza w samej końcówce ciąży. Niepokojąca może być tu mniejsza niż zwykle aktywność dziecka oraz jego nadmierne pobudzenie (jeśli dziecko wykonuje dużo gwałtownych ruchów może to sugerować, że brakuje mu tlenu).
Kontrolowanie czynników zdrowotnych. Należy kontrolować wszelkie nieprawidłowości, któremogą mieć wpływ na wystąpienie zamartwicy. Zaliczyć do nich można m.in.: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę ciążową, choroby krążeniowe.
Badania lekarskie. W konsultacji z lekarzem ciężarna powinna poddawać się badaniom diagnostycznym, które pozwalają wykrywać wszelkie nieprawidłowości, przyczyniające się do powstawania niedotlenienia u dziecka.
autor: Kamila Kopczyńska
foto: canva.com
