Trochę inaczej sprawa wygląda, kiedy z opieki medycznej korzystamy w czasie choroby – często godzimy się na podjęcie ryzyka związanego z przyjmowaniem niektórych leków bez większego protestu, bo w obliczu odczuwalnych objawów liczymy, że lek nam pomoże.
Szczepienia dzieci – to zapobiega chrobom
Profilaktyka, to odmienna sprawa. W tej sytuacji istnieje złudne przekonanie, że temat krztuśca, tężca, gruźlicy, sepsy meningokokowej i innych – nas nie dotyczy. Widzimy radosne dziecko, karmione piersią, silne i zdrowe. Do głowy by nam nie przyszło, że to się może zmienić w ciągu jednej chwili.
W tym artykule skupimy się na tym, z czym walczymy przy pomocy szczepień – na chorobach zakaźnych, ponieważ każda próba oceny sensowności danej szczepionki, wymaga przede wszystkim wiedzy na temat tego, przed czym ma ona chronić. I niech małe rozmiary wroga Was nie zmylą, bo niejednokrotnie pokazał on, jak bardzo jest niebezpieczny.
Czym są szczepionki?
Szczepionki są lekami biologicznymi i wbrew opinii szerzonej przed ruchy antyszczepionkowe – są one przebadane, przechodzą rygorystyczne testy oceniające ich jakość, skuteczność oraz bezpieczeństwo.
Szczepionka przechodzi badania laboratoryjne, przedkliniczne na zwierzętach, kliniczne – I, II i III fazy, zanim zostanie zarejestrowana. Po wprowadzeniu jej do obrotu wciąż jest bacznie obserwowana. Pojawiają się nowe prace naukowe – badania i metaanalizy. Każdego miesiąca i z różnych części świata, przy zastosowaniu odmiennych metod badawczych. Wystarczy sprawdzić bazy danych, nie są one chronione żadnym hasłem, nie są tajemnicą i każdy może mieć do nich dostęp jeżeli tylko ma na to ochotę. Określenie, że szczepionki nie są przebadane, to totalny absurd.
Dlaczego akurat szczepienie dzieci jest takie ważne?
Układ odpornościowy dorosłego różni się od układu odpornościowego dziecka. U dzieci, zwłaszcza małych, odpowiedź organizmu na czynnik chorobotwórczy może być niewystarczająca w sytuacji, kiedy dojdzie do starcia z uzbrojonym wrogiem. Ma to ogromne znaczenie w przypadku chorób wywoływanych przez pneumokoki, meningokoki oraz Haemophilus influenzae typu b. Są to bakterie otoczkowe i ta informacja jest kluczowa. Otoczka ma zdolności antyfagocytarne, czyli chroni bakterie przed fagocytozą, a do fagocytów zalicza się granulocyty, monocyty i makrofagi. U dzieci poniżej 5. roku życia dodatkowo mamy do czynienia ze słabszą zdolnością fagocytarną makrofagów.
Ponadto, u najmłodszych stwierdza się też obniżoną liczbę i upośledzoną funkcję granulocytów obojętnochłonnych, a podstawowym sposobem walki z patogenami przez granulocyty obojętnochłonne jest właśnie fagocytoza. Na otoczkę składają się polisacharydy, które są antygenami działającymi niezależnie od limfocytów T, a mechanizmy niezależne od limfocytów T są dojrzałe dopiero po drugim roku życia. Dzieci odpowiadają za to dobrze na antygeny białkowe. Jest to brane pod uwagę przy produkcji szczepionek i dlatego polisacharydy zostają skoniugowane z białkiem. Wówczas odpowiedź T-niezależna jest konwertowana na odpowiedź T-zależną, a komórki B mogą rozpoznawać antygeny. Jaki z tego wniosek? Stosowane u najmłodszych szczepionki skoniugowane przeciwko S. pneumoniae, N. meningitidis i H. influenzae typu b są skuteczne, immunogenne i stymulują silniejszą odpowiedź immunologiczną od infekcji naturalnej. Wszystkie te bakterie mogą powodować choroby zagrażające życiu oraz mogą prowadzić do sepsy. Wtedy zaczyna się walka z czasem, walka o każdą minutę.
Choroby niegroźne dla dorosłych, śmiertlene dla dzieci
Czasami jest tak, że gdy patogen zaatakuje osobę w pełni wydolną immunologicznie, czyli zdrowego dorosłego, wywoływane objawy mogą być, rzekłabym – denerwujące. Kiedy ten sam mikroorganizm zaatakuje niemowlę, przebieg choroby może być piorunujący i tragiczny w skutkach. Przykładem niech będzie tutaj Bordetella pertussis, wywołująca krztusiec, który u dorosłych często objawiać się będzie uporczywym kaszlem, a u małych dzieci może prowadzić do śmierci. U najmłodszych kaszel krztuścowy jest szczególnie niebezpieczny ze względu na mniejsze, niż u dzieci starszych, światło górnych dróg oddechowych – nie obserwuje się wdechów w trakcie napadu. Wiąże się to z wymiotami oraz utratą przytomności. Przedłużający się stan niedotlenienia doprowadza do nieodwracalnych zmian w organizmie i w efekcie nawet do śmierci. Przy kokluszu mamy do czynienia z tak zwanym pianiem koguta, a związane jest to z nagłym wdechem przy zamkniętej nagłośni.
U 1/5 noworodków i niemowląt u których doszło do wtórnej infekcji bakteryjnej, obserwuje się ropne zapalenie płuc z elementami rozedmy lub niedodmy. Szczepionki przeciwko krztuścowi zapewniają protekcję na wysokim poziomie, choć nie jest to oczywiście 100% i zaszczepione dziecko także może zachorować na krztusiec lub parakrztusiec, który daje objawy podobne, choć przebieg choroby jest łagodniejszy. Wiedzieć trzeba natomiast o tym, że dzieci immunizowane tylko toksoidem krztuścowym o 80-90% rzadziej manifestują objawy ciężkiego kaszlu niż dzieci z grupy kontrolnej. Swoiste przeciwciała stopniowo eliminują pałeczki z dróg oddechowych. Co więcej, badanie Liko i wsp. z 2017 roku wykazało, że szczepionka przeciw krztuścowi może wywoływać odporność krzyżową skierowaną przeciwko Bordetella parapertussis.
Odra – temat rzeka. Choroba, która zwykle ma przebieg łagodny albo umiarkowany. Leczenie, jak to zazwyczaj przy dolegliwościach spowodowanych przez wirusy – objawowe. Zaleca się odpoczynek, prawidłowe nawodnienie, zaciemnienie pokoju ze względu na światłowstręt. Odporność po przechorowaniu – trwała. Takie informacje można znaleźć na niektórych stronach, zwłaszcza tych zniechęcających do szczepień. To prawda, ale jest to informacja wybiórcza. Pominięto pewną niezwykle istotną sprawę, a mianowicie SSPE, czyli podostre stwardniające zapalenie mózgu. Choroba neurodegeneracyjna, prowadząca do zgonu. Nie od razu po przechorowaniu odry – średnio kilka lat po nim, albo i kilkanaście. Jeżeli na odrę zachoruje dziecko poniżej pierwszego roku życia, wówczas częstość SSPE określana jest jako 1 na 600, a jeżeli dziecko poniżej 2 roku życia, to jest to 1 na 8000. Te liczby są zatrważające. Odra prowadzi także do przemijającej immunosupresji, może dojść do wtórnego zakażenia bakteryjnego, często o przebiegu ciężkim. Zalicza się tu zapalenie ucha środkowego, mózgu, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego i inne. Sama odra może też prowadzić do zgonu – 0.1-1 na 1000 zachorowań.
Gruźlica jest bez wątpienia niebezpieczną chorobą, której leczenie trwa wiele miesięcy i która wywoływana jest przez bakterię wewnątrzkomórkową. W przypadku dzieci najczęściej dochodzi do zachorowania na gruźlicę bezpośrednio po zakażeniu i zwykle przejawia się to zmianami w płucach i w węzłach chłonnych wnęki lub śródpiersia. Do rozsiewu krwiopochodnego dochodzi rzadko, ale jeśli już tak się stanie, to im dziecko młodsze, tym śmiertelność jest wyższa. Szczepienie przeciwko gruźlicy jest szczególnie istotne dla dzieci poniżej 1 roku życia, ponieważ jest ono po pierwsze wysoce skuteczne w tej grupie, a po drugie ryzyko progresji od zakażenia do TB prosówkowej lub OUN wynosi 10-20%. U dzieci powyżej roku jest to już 2.5%, a u dorosłych ryzyko wspomnianych postaci gruźlicy określa się na 0.5%. Jest różnica pomiędzy 0.5% a 20%. Szczepienie nie zapobiega zakażeniu M. tuberculosis, ale zahamuje wzrost bakterii w miejscu zakażenia, czyli uchroni przed rozsiewem prątków poprzez węzły limfatyczne oraz krew. I o to właśnie chodzi. Odpowiedź organizmu na prątki ma głównie charakter komórkowy. I choć, według najnowszych badań – w przypadku myszy zakażonych prątkami gruźlicy dowiedziono, że limfocyty B mogą produkować cytokiny i przeciwciała, to ich rola w kontroli zakażenia jest znikoma. Chodzi po prostu o to, że LiB mają ograniczony kontakt z prątkami – przed ich wniknięciem do wnętrza komórek gospodarza. Noworodek, bez względu na stan uodpornienia matki, nie może być zabezpieczony w sposób bierny przeciwko gruźlicy.
Na szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu b najlepiej odpowiadają dzieci. W przypadku noworodków i niemowląt nie obserwuje się raczej ostrego zapalenia wątroby, tylko od razu następuje wejście w fazę przewlekłą. Jest to spowodowane niedojrzałym i nie w pełni funkcjonalnym układem odpornościowym dziecka – wytworzenie tolerancji immunologicznej na antygeny HBV. Szacuje się, że zakażenie noworodków i niemowląt przechodzi w 90% w formę przewlekłą. Z wiekiem ryzyko się zmniejsza do 30% w wieku 1-5 lat i u dzieci starszych i dorosłych do 5%. Najistotniejsze jest tutaj to, że HBV jest wirusem onkogennym, a przewlekłe zakażenie powoduje raka wątrobowokomórkowego w przyszłości.
Tężec jest obarczony wysoką śmiertelnością, a odporność zbiorowiskowa w przypadku tej choroby nie ma znaczenia. Chodzi o to, że to właśnie uodpornienie indywidualne determinuje wrażliwość społeczeństwa na tężec. Tetanospazmina (TeNT) jest jedną z najsilniejszych znanych trucizn. W zakończeniach presynaptycznych nerwów ruchowych blokuje ona uwalnianie inhibitorów neuroprzekaźnikowych – Gly i GABA, co powoduje porażenia spastyczne mięśni szkieletowych i w efekcie prowadzi do stałego wzmożonego napięcia mięśniowego i występowania napadowych skurczów i drgawek. Najczęstszą przyczyną śmierci jest nadciśnienie tętnicze, częstoskurcz, hipotensja i bradykardia, nagłe zatrzymanie krążenia. Do zakażenia tężcem dochodzi wskutek zabrudzenia rany zarodnikami lub laseczkami tężca z podłoża – dziecko może się zarazić podczas niewinnej zabawy na zewnątrz. Jeżeli dana osoba przechoruje i przeżyje tężec, to nie ma u niej nawet podstawowej odporności po klinicznej chorobie, może więc zachorować kolejny raz.
Wcześniaki należą do grupy ryzyka zapadalności na choroby zakaźne. Z powodu zerwanego przedwcześnie łożyskowego transferu przeciwciał, odporność przeciwzakaźna jest u nich niższa w porównaniu do dzieci urodzonych w terminie. Dlatego właśnie kładzie się nacisk na szczepienia wcześniaków, kiedy tylko nie stwierdza się ku temu przeciwwskazań. Wcześniactwo jest wręcz wskazaniem do szczepień. Skóra u wcześniaków jest delikatniejsza, niż u dzieci urodzonych w terminie, a przecież zaliczana jest do mechanizmów odporności wrodzonej, która stanowi pierwszą linię obrony w kontakcie z czynnikiem chorobotwórczym. Należy pamiętać także, że elementy układu odpornościowego, które mają swój udział w kształtowaniu odpowiedzi komórkowej oraz humoralnej są w przypadku wcześniaków mniej aktywne, a ich rozwój jest spowolniony.
Wady szczepionek
To tylko wybrane choroby i mikroorganizmy. Żadne szczepienie nie znalazło się w kalendarzu szczepień przez przypadek. Wszystko jest przemyślane i pod uwagę brano ryzyko związane z daną chorobą oraz skuteczność samych szczepionek. I nie jest tak, że szczepienia nie mają wad. Oczywiście, że mają, bo mogą powodować niepożądane odczyny poszczepienne. Należy jednak pamiętać, że w przypadku NOP, zdecydowanie dominują reakcje miejscowe – obrzęk, zaczerwienienie, ból w miejscu podania, a z reakcji ogólnych – najczęściej gorączka. Istnieją także odczyny ciężkie, które wymienione są w Charakterystyce Produktu Leczniczego każdej szczepionki. Są to jednak reakcje niezwykle rzadkie. Uważa się, że korzyści ze szczepienia są znacznie większe, niż ryzyko ciężkich odczynów poszczepiennych. Za wadę można także uznać to, że czasami reakcja organizmu na szczepienie będzie niewystarczająca i nie dojdzie do uodpornienia. Tutaj jednak trzeba mieć świadomość, że odsetek uodpornionych jest dużo wyższy niż odsetek osób, które nie zareagowały odpowiednio na szczepienie. Przemawia to więc zdecydowanie na korzyść tej formy profilaktyki.
Często mówi się o tym, że wspieranie odporności dziecka naturalnymi metodami jest wystarczające. Panuje moda na wszystko, co naturalne, włącznie z przechorowaniem chorób zakaźnych. Ludzie nie zdają sobie jednak sprawy, że jest to lekkomyślne, naiwne i przede wszystkim – śmiertelnie niebezpieczne. Swoje poglądy trzeba ulokować gdzieś pomiędzy, zdając sobie sprawę z ryzyka, jakie zostaje podjęte z chwilą, gdy rodzic odmawia szczepienia dziecka. Sepsa meningokokowa sieje większe spustoszenie niż obecne w szczepionce pół miligrama glinu, naprawdę. SSPE, o którym było już wcześniej wspomniane, jest dużo gorsze niż wysypka i gorączka po szczepieniu. To tylko przykłady. Wspieranie układu odpornościowego poprzez odpowiednią dietę, suplementację, hartowanie dziecka – są niewątpliwie istotne i korzystne, ale z dużą ostrożnością radziłabym określać je jako wystarczające.
Autor:
Karolina Zając, biolog.
Autorka bloga http://wyszczepieni.pl
Facebook: https://www.facebook.com/wyszczepieni/
Literatura:
P. Gajewski; E. Szczeklik, Interna Szczeklika 2017, Empedium, MP, wyd. 8; 2017.
Z. Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL, wyd. 4; 2015.
J. Cianciara; J. Juszczyk, Choroby zakaźne i pasożytnicze, CZELEJ, Lublin 2007.
J. Gołąb, M. Jakóbisiak, Immunologia, PWN, 2017.
T. Jackowska; K. Pawlik, Analiza zakażeń inwazyjnych szczepami otoczkowymi w latach 2000-2013 – obserwacje własne, Post Nauk Med., 9/2014, s. 638-643.
J. Kwiecień, Rola bakterii otoczkowych w zakażeniach dzieci do 5 roku życia, Forum Pediatryczne, online: http://www.forumpediatryczne.pl/artykul/rola-bakterii-otoczkowych-w-zakazeniach-dzieci-do-5-roku-zycia/7037/2
M. Rogalska, Zakażenia Haemophilus influenzae, MP, 2017, online: https://choroby-zakazne.mp.pl/choroby/157573,zakazenia-haemophilus-influenzae
Gzyl; E. Augustynowicz i wsp., Zmienność genetyczna szczepów Bordetella pertussis. Część II. Perspektywy na przyszłość, Przegl. Epidemiol., 2003, 57:193-200.
Lutyńska; E. Mosiej i wsp., Badania genetycznej zmienności szczepów Bordetella pertussis w aspekcie wzrostu zachorowań na krztusiec, Probl. Hg. Epidemiol. 2012, 93(3): 599-604.
Kłapeć; M. Stroczyńska – Sikorska, Tężec – choroba wciąż aktualna w Polsce, Medycyna Ogólna, 2010;16(XLV);3.
S. Koj, Cz. Ługowski; T. Niedziela, Neoglikokoniugaty lipooligosacharydu Bordetella pertussis – nowe potencjalne składniki szczepionki przeciwkrztuścowej, Post Hig Med Dosw, 2015;69: 1013-1030.
K. Madaliński i wsp., Aktualne poglądy na przetrwanie odporności po szczepieniach przeciwko WZW B; Przegl Epidemiol 2015, 69: 147 – 150.
A. Fordymacka, Odporność przeciw błonicy i tężcowi w różnych grupach wieku po 40 latach stosowania masowego uodpornienia sztucznego, 2000.
A. T. Cruz; J. R. Starke, Gruźlica u dzieci, Pediatria po Dyplomie, Vol. 15 Nr 6, 2011.
E. Augustynowicz, Skąd wiemy, że szczepionki są bezpieczne? Wiedza a przekonania, online: http://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2016/09/Augustynowicz-E.-Bezpieczeństwo-przekonania-a-wiedza.pdf
B. Majkowska-Wojciechowska, Zmiany układu immunologicznego wraz z wiekiem, online: http://www.zywnoscdlazdrowia.pl/13/pdf/04.pdf.
B. Cukrowska, Odporność na różnych etapach życia dziecka, online: http://www.zywnoscdlazdrowia.pl/07/01.html.
Prygiel; W. Janaszek-Seydlitz; B. Bucholc, Skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko gruźlicy a zmienność genetyczna szczepów Mycobacterium Bovis BCG, Przegląd Epidemiologiczny, 2011, s. 621-628.
B. Bucholc i wsp., Liczba wykonanych szczepień a układ odpornościowy, Przegl Epidemiol 2011: 65: 629-634.
A. Sulikowska, Nosicielstwo nosogardłowe wybranych patogenów bakteryjnych: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis, Borgis – Nowa Medycyna 2/2009, s. 124-130.
K. Buczek; M. Marć, Antybiotykooporność bakterii – przyczyny i skutki, UMCS, VOL. LXIV (3), 2009.
K. Roeske i wsp.Założenia i perspektywy wykorzystania żywych wektorów bakteryjnych we współczesnej wakcynologii, Post Mikrobiol, 2016, 55: 1, 27-44.
A, Pająk, Immunizacja noworodków urodzonych przedwcześnie.
J. Liko i wsp., Do Pertussis Vaccines Protect Against Bordetella parapertussis?, Clin Infect Dis. 2017 Jun 15;64(12):1795-1797.
B. Berkrot, Fatal Measles Complication More Common Than Thought: U.S. Study, Medscape, 2016.
M. H. Roper, Tetanus prophylaxis in the emergency department, Annals of Emerg Med, V. 43: 3, 315-317.
H. Wang i wsp., Tetanus Neurotoxin Neutralizing Antibodies Screened from a Human Immune scFv Antibody Phage Display Library, Toxins (Basel). 2016 Sep; 8(9): 266.
