Mimo oczywistej i niepodważalnej funkcji komórek macierzystych w organizmie człowieka, ich pobieranie i przechowywanie nadal budzi wiele wątpliwości i rodzi wiele pytań. Postanowiłyśmy zmierzyć się z tymi najpopularniejszymi i zapytać o nie specjalisty w tej dziedzinie.
Na Wasze najczęściej pojawiające się pytania o bankowanie krwi pępowinowej, odpowiada prof. dr hab. n. med. Emilian Snarski – specjalista hematolog, specjalista chorób wewnętrznych oraz Dyrektor Medyczny Polskiego Banku Komórek Macierzystych.
Panie profesorze, przypomnijmy raz jeszcze: czemu krew pępowinowa jest tak cenna?
Jest to źródło komórek krwiotwórczych, które posiadają zdolności do samoodnowy i różnicowania się oraz dają początek wszystkim komórkom krwi. Ich pobranie możliwe jest tylko raz w życiu – podczas porodu. Te komórki mogą być potem wykorzystane do przeszczepień komórek krwiotwórczych (potocznie nazwanych przeszczepieniami szpiku), a także do innych terapii, które są cały czas rozwijane. To daje niesamowitą szansę, ponieważ w razie rozwoju pewnych chorób u dziecka, jego rodzeństwa bądź rodziców mamy praktycznie gotowy materiał przeszczepowy dostępny do wykorzystania w leczeniu. Komórki krwiotwórcze wykorzystuje się w leczeniu około 80 chorób onkologicznych i hematologicznych. Przeszczepienie komórek krwiotwórczych w typowych wskazaniach jest refundowane przez NFZ. Innym rodzajem komórek macierzystych są komórki macierzyste ze sznura pępowinowego, które dzięki swoim właściwościom mają zastosowanie m.in. w tzw. medycynie regeneracyjnej (m.in. neurologii, ortopedii).
Warto wiedzieć: Komórki macierzyste to najbardziej pierwotne, niedojrzałe i niewyspecjalizowane komórki organizmu człowieka. Posiadają zdolności do samoodnowy i różnicowania się. Każdy rodzaj tkanki organizmu pochodzi od komórek macierzystych. To one często zapewniają prawidłowe procesy regeneracji tkanek. To dlatego są tak cenne i niczym niezastąpione.
Czym komórki macierzyste różnią się zatem od tych ze szpiku, który jest dłużej stosowany w medycynie?
Zacznijmy od tego, że do przeszczepów wykorzystywane są komórki krwiotwórcze z trzech źródeł: krwi pępowinowej, komórek pobieranych z krwi obwodowej i właśnie ze szpiku.
Każde z tych źródeł komórek zawiera komórki krwiotwórcze, limfocyty, a także pewną domieszkę innych komórek (np. komórek mezenchymalnych). To sprawia, że każde ma trochę inny skład komórkowy – co wpływa na pacjentów po przeszczepieniu. Jednym z czynników różnicujących jest zawartość limfocytów.
W krwi pępowinowej jest bardzo dużo limfocytów NK (natural killers), czyli tzw. naturalnych zabójców. Te limfocyty są bardziej zaangażowane w reakcje przeszczep przeciwko białaczce. Jeśli przeszczepiamy allogeniczną krew pępowinową, jest większa szansa na to, że zawarte w niej limfocyty NK zaatakują komórki białaczki, a nie będą wywoływać tzw. odrzucenia przeszczepienia. Jeśli korzystamy z komórek z krwi obwodowej (z komórek krwiotwórczych) pobieranych od niespokrewnionego dawcy z rejestru, ta szansa jest znacznie mniejsza. Wynika to z faktu, iż u osób dorosłych jest mniej limfocytów NK, a więcej limfocytów T. Wpływa to na większe ryzyko choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Krew pępowinowa, mimo że ma mniej komórek krwiotwórczych, może lepiej działać w sytuacjach, gdy zależy nam na redukcji ryzyka odrzucenia, a równocześnie na utrzymaniu efektu przeszczep przeciwko białaczce (np. u dzieci chorych na ostrą białaczkę szpikową).
Warto wiedzieć: W zależności od jednostki chorobowej w leczeniu można zastosować własne (autologiczne) komórki macierzyste lub pozyskać od dawcy (allogeniczne). Komórki macierzyste z krwi pępowinowej w leczeniu wykorzystywane są od 35 lat. Pierwsze przeszczepienie miało miejsce w 1988 roku.
Czy samo leczenie z wykorzystaniem krwiotwórczych komórek macierzystych jest możliwe obecnie w Polsce?
Tak, jak najbardziej. W Polsce istnieją ośrodki przeszczepowe, które mają do tego stosowne pozwolenie Ministerstwa Zdrowia. Trzeba pamiętać, że w Polsce obowiązuje prawo unijne i wszystkie ośrodki stosujące komórki krwiotwórcze, podlegają regulacjom unijnym. By stosować przeszczepienia krwi pępowinowej, zawsze trzeba mieć odpowiednie pozwolenie Ministerstwa. Mamy dobre regulacje prawne w tym zakresie.
To, czego jeszcze nie ma w Polsce, a jest możliwe poza granicami, to namnażanie komórek krwi pępowinowej. Zarówno w USA, jak i w Europie Zachodniej, część ośrodków ma już możliwość namnażania krwi pępowinowej.
Warto wiedzieć: W Polsce pierwszego udanego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych ze szpiku dokonano w Szpitalu Klinicznym Wojskowej Akademii Medycznej (obecnie Wojskowy Instytut Medyczny) w 1984 r. w Warszawie, a z krwi pępowinowej w roku 2000 w Poznaniu. Od tamtej pory krwiotwórcze komórki macierzyste z różnych źródeł są z powodzeniem stosowane w leczeniu dzieci i dorosłych.
Co daje namnażanie krwi pępowinowej? Po co to się robi?
Parę lat temu udało się opracować taki sposób namnażania komórek z krwi pępowinowej, który prowadzi do znacznego zwiększenia liczby komórek krwiotwórczych. Na tyle dużego, że do przeszczepu starczy jedna jednostka, niezależnie od tego, ile komórek zawierała na początku. Rekordowo udało się zwiększyć liczbę komórek macierzystych nawet kilkaset razy, ale nawet jeśli uda się zwiększyć 10 czy 20 razy, to tak naprawdę ta liczba wyjściowa przestaje mieć znaczenie. Ta technologia jest już na ostatniej prostej rejestracji przez EMA (European Medicines Agency). Wtedy będzie też pewnie szerzej promowana. W niedługiej przyszłości jest więc szansa, że komórki będą także namnażane w Polsce. Wszystkie tego typu technologie przychodzą do Polski z pewnym opóźnieniem. Przykładem jest terapia białaczki CART (chimeric antigen receptor T cells) oparta na genetycznej modyfikacji komórek. Zanim pojawiła się w Polsce, stosowana była na zachodzie dużo wcześniej. Obecnie terapia refundowana jest przez NFZ.
Czy pobranej podczas porodu krwi pępowinowej jest wystarczająca ilość do leczenia?
Po pierwsze, istnieją normy laboratoryjne dotyczące jednostek krwi, która jest pobierana i analizowana pod względem komórek. Jeśli zdarza się, że komórek jest za mało, to rodzice dostają informację zwrotną z banku i mogą podjąć decyzję czy chcą przechowywać taką krew. Nawiązując do poprzedniego pytania, rodzice powinni pamiętać, że jeśli okaże się, że materiału będzie za mało to istnieje szansa na namnożenie komórek macierzystych. Warto tu przy okazji wspomnieć o jeszcze jednej ważnej kwestii, że nie objętość jest tu najważniejsza, a ilość zawartych w nich komórek macierzystych. Największa zabezpieczona porcja przechowywana w PBKM wystarczy dla pacjenta o masie do 228 kg. Przeciętna porcja wystarcza dla biorcy ważącego 40-50kg. Warte podkreślenia jest także to, że w wielu chorobach, zaczyna się uważać allogeniczoną krew (pochodzącą od innego dawcy) jako optymalne źródło komórek. Jeśli mamy u dziecka do czynienia z ostrą białaczką szpikową, to najlepsze efekty leczenia daje przeszczepianie allogenicznej krwi pępowinowej. Widać przy tym duże różnice, szczególnie u dzieci z chorobą resztkową (kiedy po chemioterapii przed przeszczepieniem w organizmie obecna jest niewielka ilość komórek nowotworowych – przyp. red.). To wpływa aktualnie na zmianę wykorzystania krwi pępowinowej na świecie.
Czy samo pobranie krwi podczas porodu nie szkodzi dziecku?
Nie, pobranie krwi pępowinowej odbywa się w tej części porodu, kiedy nie ma już przepływu krwi między dzieckiem a łożyskiem. Dziecko jest już na świecie i jest już odpępnione. W krwi pępowinowej jest bardzo dużo komórek krwiotwórczych, podobnie jak w krwi płodu. Sama procedura pobrania wyklucza to, że możemy w jakikolwiek sposób zaszkodzić dziecku.
Warto wiedzieć: Zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowie w sprawie Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej z 2018 roku, pępowinę odcina się dopiero po ustaniu jej tętnienia, ale nie wcześniej niż po upływie jednej minuty od urodzenia dziecka. Procedura pobrania krwi pępowinowej nie wpływa więc na przebieg porodu, nie zabiera też niczego noworodkowi. Rodzice, którzy podjęli decyzję o późnym odpępnieniu, mogą skorzystać z bankowanie krwi pępowinowej. W przypadku tzw. późnego odpępnienia można z powodzeniem pobrać krew pępowinową w objętości wystarczającej dla późniejszego zastosowania klinicznego (śr. 75ml)
Jak to się dzieje, że krew pępowinowa może pomóc nie tylko dawcy, ale także jego rodzinie? W jakich przypadkach może być wykorzystywana dla bliskich?
W przypadku zgodności w genach HLA można wykorzystać komórki krwiotwórcze dla innych członków rodziny. To samo dotyczy krwi pępowinowej. W pewnych sytuacjach pojawiają się doniesienia o połączeniu przeszczepienia szpiku i krwi pępowinowej – co pozwala zniwelować ograniczenia każdej z metod i wykorzystać zalety. Aktualnie bardzo rozwijają się haploidentyczne przeszczepienia komórek krwiotwórczych – komórki są tylko w połowie zgodne w genach HLA a mogą być przeszczepiane innym członkom rodziny. Krew pępowinowa jest haploidentyczna wobec obojga rodziców dziecka – należy więc oczekiwać, że pojawią się niedługo doniesienia o takim rodzaju przeszczepień.
Warto wiedzieć: Krwiotwórcze komórki macierzyste nie są wykorzystywane jedynie w przypadku leczenia białaczek. Istnieje ponad 80 chorób, w leczeniu których wykorzystuje się krwiotwórcze komórki macierzyste. Ta lista jest wraz z rozwojem medycyny rozbudowywana o nowe jednostki chorobowe.
Warte wspomnienia jest także leczenie HIV przy pomocy przeszczepień szpiku. Wykorzystuje się w tym celu naturalną oporność na to zakażenie – około 1% osób (a tym samym zbankowanych krwi pępowinowych) jest naturalnie oporna na HIV. Jeżeli taki szpik otrzyma osoba chora na HIV może dojść do całkowitej eliminacji wirusa z organizmu. Około połowy z tego typu zabiegów było oparte o wykorzystanie krwi pępowinowej dającej oporność na zakażenie HIV. Jest już technologia pozwalająca zmodyfikować komórki krwi pępowinowej dowolnej osoby w celu uzyskania takiej oporności. W doświadczeniach udało się już taką zmodyfikowaną krwią pępowinową wyleczyć z wirusa HIV zwierzęta. Kolejnym krokiem będą tego typu zabiegi u ludzi. To się dzieje naprawdę i będzie się rozwijać.
Dziękuję za rozmowę i życzę, by tych sukcesów w leczeniu było coraz więcej.
Jeśli chcesz, możesz poznać historie pacjentów leczonych komórkami macierzystymi.
prof. dr hab. n. med. Emilian Snarski – specjalista hematolog, specjalista chorób wewnętrznych oraz Dyrektor Medyczny Polskiego Banku Komórek Macierzystych.
Artykuł powstał we współpracy z Polskim Bankiem Komórek Macierzystych.
